第一章总则

第一条　为进一步完善我市基本医疗保险制度，保障我市城乡居民的基本医疗，减轻城乡居民的医疗负担，根据国家和省有关规定，结合我市实际，制定本办法。 　　 第二条　本办法所称城乡居民住院基本医疗保险是指由市人民政府负责组织、协调和管理，实行市级统筹，城乡居民参加，集体扶持，政府补贴，以住院医疗保险为主的基本医疗保险制度。 　　第三条　城乡居民住院基本医疗保险的参保对象为具有本市户籍的以下人员（以下统称参保人）：（一）已参加我市农村基本养老保险的农村居民（含成建制农转非居民）及其子女； 　　 （二）农村五保户、低保户的家庭成员； 　　 （三）未参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民。 　　 城乡居民中应征服兵役的人员暂不按本办法参加城乡居民住院基本医疗保险。 　 　　 第四条　城乡居民住院基本医疗保险应遵循以下原则： 　　 （一）与我市经济社会发展水平相适应的原则。城乡居民住院基本医疗保险水平应与我市经济社会发展水平相适应，与地方财政和个人承受能力相适应； 　　 （二）个人缴费与集体扶持、政府补贴相结合的原则。城乡居民住院基本医疗保险费以个人缴费为主，集体经济、政府财政给予适当补贴； 　　 （三）“以收定支、收支平衡”的原则。根据统筹基金的筹集和结余情况确定城乡居民住院基本医疗保险待遇，保持统筹基金的收支平衡； 　　 （四）权利与义务相对应的原则。参保人有缴纳城乡居民住院基本医疗保险费的义务，也有按规定享受城乡居民住院基本医疗保险待遇的权利。 　　 第五条　农村居民参加城乡居民住院基本医疗保险，以村民委员会、村民小组等独立经济核算单位为参保单位；城镇居民以社区居民委员会为参保单位。凡参加城乡居民住院基本医疗保险的参保单位，其在册应参保人员，必须全员参保。但城乡居民只能参加一种基本医疗保险，不能同时参加城乡居民住院基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险。 　　 第六条　市劳动和社会保障局是城乡居民住院基本医疗保险的行政主管部门，负责本办法的组织实施；市社会保险经办机构负责城乡居民住院基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）的筹集、管理和给付等工作；镇（区）社会保险经办机构和参保单位配备相应人员，负责辖区内实施城乡居民住院基本医疗保险的具体工作。 　　 市财政、卫生、农业、税务、物价、食品药品监督、审计、民政等部门按照各自职责协同实施本办法。 　　 第二章统筹基金的筹集和管理 　　 第七条　统筹基金按照“个人出资为主，集体扶持、政府补贴为辅”的原则筹集，以市为统筹单位统一筹集、管理和核算。 　　 第八条　统筹基金的来源： 　　 （一）参保人缴交的城乡居民住院基本医疗保险费； 　　 （二）市、镇（区）两级财政城乡居民住院基本医疗保险费补贴； 　　 （三）统筹基金的银行存款利息及其他收益； 　　 （四）其它收入。 　　 第九条　城乡居民住院基本医疗保险缴费标准为每人每月16元。其中参保人每人每月缴交12元，市、镇（区）两级财政各补贴每人每月2元，已参加城乡居民住院基本医疗保险的参保人不再享受农村合作医疗的市财政补助。 　　 第十条　建立城乡居民住院基本医疗保险补充保险，市、镇（区）两级财政各补贴每人每月1元。 　　第十一条　火炬开发区、南朗、五桂山等实行一级财政管理体制的镇（区），市财政不再负担补贴经费，由市财政补贴的份额由镇（区）财政承担。 　　城乡居民住院基本医疗保险费不得减免。 　　第十二条　城乡居民住院基本医疗保险缴费标准和市镇（区）两级财政补贴标准，可根据本市经济发展、医疗消费水平以及基金支出情况，报市政府批准后作相应调整。 　　第十三条　城乡居民住院基本医疗保险年度为当年7月1日至次年6月30日。每月10日前为城乡居民住院基本医疗保险参保缴费日期。 　　第十四条　各参保单位负责填报参保人员名册等资料，报送所在地社会保险经办机构核定，办理参保手续。 　　参保人资料发生变更时，其所在参保单位经办人应及时到所在地社会保险经办机构办理变更手续。 　　第十五条　城乡居民住院基本医疗保险费按规定的缴费标准逐月缴纳。各参保单位按社会保险经办机构核定的参保资料，按时向地方税务部门足额缴纳参保人应缴纳的医疗保险费。参保人个人缴纳的医疗保险费统一由所在参保单位代收代缴。 　　 市、镇（区）财政承担的城乡居民住院基本医疗保险费补贴，由财政部门按参保人员名册统一核付。市、镇（区）财政部门必须将本级财政承担的城乡居民住院基本医疗保险费补贴纳入当年财政预算，其中镇（区）级财政承担的医疗保险费补贴，由市财政在返还镇（区）财政经费中予以扣减，并按时统一划入统筹基金专户。 　　 第十六条　城乡居民住院基本医疗保险费纳入市财政专户管理，实行收支两条线，专款专用。任何单位和个人均不得改变其性质和用途，不得拖欠、贪污、挪用、截留或侵占，违者除责令限期如数归还外，还须依法追究其行政、法律责任。 　　 第十七条　因突发性疾病、流行性疾病和自然灾害等因素造成急、危、重病人剧增，使统筹基金难以支付救治所发生的医疗费用，由市政府协调解决。 　　 第十八条　统筹基金按国家规定免征税费。 　　 第十九条　城乡居民住院基本医疗保险的行政主管部门和经办机构的机构设置及人员编制由市编制管理部门统一拟定，所需经费在市、镇财政预算中安排。 　　 第三章　城乡居民住院基本医疗保险待遇 　　 第二十条　参保人按规定缴交医疗保险费后，自缴费次月1日起，因病住院的，享受本办法规定的医疗保险待遇。 　　 参保人停止缴交医疗保险费的，自停止缴交月的次月1日起不再享受相应的医疗保险待遇。 　　 第二十一条　参保人因病住院需自付起付额。起付额标准参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。起付额标准以下的基本医疗费，由参保人个人自付。 　　 第二十二条　参保人因病住院发生超起付额标准以上的基本医疗费，在市内一、二级定点医院住院的，统筹基金支付75%，个人自付25％；在市内三级定点医院住院的，统筹基金支付55％，个人自付45％；转市外上级定点医院住院的，统筹基金支付50％，个人自付50％。 　　 第二十三条　城乡居民住院基本医疗保险年度累计支付限额为25000元。参保人在一个社保年度内，不论一次或多次住院治疗，统筹基金支付累计不能超过年度支付限额。跨社保年度的，按出院日期的社保年度核定年度支付限额。 　　 第二十四条　参保人享受城乡居民住院基本医疗保险待遇后，个人负担仍较重的，可按规定享受城乡居民住院基本医疗保险补充保险待遇，补充医疗保险方案另行制定。 　　 第二十五条　城乡居民住院基本医疗保险待遇的调整，由市劳动和社会保障局提出方案，报请市政府批准后执行。 　　 第四章　城乡居民住院基本医疗保险管理 　　 第二十六条　城乡居民住院基本医疗保险定点医疗机构范围与城镇职工基本医疗保险定点医疗机构范围相同。 　　 第二十七条　参保人因病住院，必须凭本人社会保障卡到本市定点医疗机构诊治，并凭本人社会保障卡进行费用结算。 　　 第二十八条　城乡居民住院基本医疗保险用药范围及支付比例参照我市城镇职工基本医疗保险药品目录及支付比例执行，儿科用药补充范围及支付比例、医疗费用结算办法由市劳动和社会保障局另行制定。有关诊疗项目支付范围、医疗服务设施支付范围和支付标准、市外转诊及异地就医管理办法、定点医疗机构管理规定、参保人就医管理，参照我市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。 　　 第二十九条　定点医疗机构在为城乡居民住院基本医疗保险参保人提供医疗服务时，必须严格执行《中山市社会医疗保险约定医疗机构管理规定》和《中山市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》的有关规定。 　　 第五章　城乡居民住院基本医疗保险的监督 　　 第三十条　市社会保险基金监督委员会是城乡居民住院基本医疗保险的监督组织，依法监督统筹基金的筹集、管理和使用。 　　 第三十一条　市审计机关依法对统筹基金收支情况进行审计监督。城乡居民住院基本医疗保险经办机构应根据国家和省的有关规定，建立健全统筹基金的财务、会计、统计和审计等管理制度。 　　 第三十二条　社会保险经办机构、社会医疗保险定点服务机构和参保人，有责任共同维护统筹基金合理使用和安全运作，防止贪污、冒领或套取统筹基金等行为的发生，市劳动和社会保障行政部门及卫生行政部门负责对社会保险经办机构、定点医疗机构进行监督。 　　 第三十三条　参保单位应向参保人公布有关城乡居民住院基本医疗保险参保缴费情况，接受参保人的监督。凡符合参保条件的城乡居民，其所在参保单位必须为其办理参保手续。 　　 第三十四条　社会保险经办机构实行公开办事制度，定期听取定点医疗机构、参保单位、参保人等意见，定期向社会公布统筹基金的收支情况。 　　 第三十五条　参保人以不正当手段套取医疗保险费或损害统筹基金管理的，或定点医疗机构工作人员因违反规定造成统筹基金不合理支付的，除追回所涉金额外，按城镇职工基本医疗保险有关规定处理。 　　第六章附则 　　 第三十六条　市劳动和社会保障局依照本办法制定实施细则，报市政府批准后组织实施。 　　 第三十七条　本办法由市劳动和社会保障局负责解释。 　 　　 第三十八条　本办法自2006年7月1日起施行。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中山市人民政府 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○○六年六月二十日

发布日期：2006年7月7日 　 网站编辑：陆超虹